Акт о нахождении сотрудника на
службе в состоянии алкогольного (наркотического, токсического) опьянения
Приложение Nо. 3
к Временной инструкции о порядке
применения отдельных положений
Дисциплинарного устава в
таможенных органах
Российской Федерации
______________________________________
(должность, звание, Ф.И.О. начальника)
______________________________________
________________________ "__"_________ 1999 г.
(место составления акта)
________________________
АКТ
Мною ____________________________________________________________
(должность, звание, Ф.И.О.)
в присутствии: _______________________________________________________
(должность, звание, Ф.И.О. сотрудников)
______________________________________________________________________
составлен настоящий акт о нижеследующем: _____________________________
(место, дата, время)
сотрудник ____________________________________________________________
(должность, звание, Ф.И.О.)
находился на службе в состоянии ______________________________________
(алкогольного, наркотического
_____________________ опьянения.
или токсического)
Имеются следующие признаки, свидетельствующие, что ___________________
(Ф.И.О.)
находятся в состоянии _________________________________ опьянения <*>:
(алкогольного, наркотического
или токсического)
--------------------------------
<*> Могут быть следующие признаки, подтверждающие состояние
опьянения:
а) подтверждающие состояние алкогольного опьянения:
- запах алкоголя в выдыхаемом воздухе;
- нарушена координация движений, неустойчивость, шатающаяся
походка;
б) подтверждающие состояние наркотического и токсического
опьянения:
- ускоренная речь, быстрая смена ассоциаций и поверхностность
суждений;
- снижение критики к своему поведению и высказываниям;
- узкие зрачки и бледность.
______________________________________________________________________
(в произвольной форме описать состояние сотрудника)
______________________________________________________________________
Свое состояние _________________________ объяснил: ___________________
(Ф.И.О.)
______________________________________________________________________
(в произвольной форме изложить объяснения)
______________________________________________________________________
_____________________ направлен на медицинское освидетельствование для
(Ф.И.О.)
установления факта употребления алкоголя и состояния алкогольного
(наркотического, токсического) опьянения.
-------------------------------------------
Результаты медицинского освидетельствования: _________________________
(заполняется после
______________________________________________________________________
проведения медицинского освидетельствования)
Свой отказ от письменных объяснений и медицинского
освидетельствования __________________________________________________
(Ф.И.О.)
мотивировал __________________________________________________________
(в произвольной форме изложить причины отказа
______________________________________________________________________
от предоставления объяснений)
______________________________________________________________________
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
_____________________ _________________ ______________________________
(должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
_____________________ _________________ ______________________________
(должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
Настоящий акт составлен:
_____________________ _________________ ______________________________
(должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
Приложение. Письменное объяснение сотрудника, привлекаемого к
дисциплинарной ответственности.