Приложение 2

Протокол

принятия устного заявления о преступлении

_____________________                               "__"_______________г.

 (место составления)

     Я, ____________________________________________________________________

           (должность, классный чин или звание, фамилия и инициалы лица,

____________________________________________________________________________

                                принявшего заявление)

в соответствии со ст.141  УПК РФ в помещении _______________________________

                                                   (каком именно)

____________________________________________________________________________

принял устное заявление от _________________________________________________

____________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,

____________________________________________________________________________

гражданство, место жительства, работы или учебы заявителя)

____________________________________________________________________________

предъявивш ___  ___________________________________________________________,

                  (паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________________

                              заявителя)

выданный ___________________________________________________________________

                          (кем, когда, номер и серия)

     Об ответственности за заведомо ложный донос по ст.306 УК РФ предуп-режден _____________________________________________________________________

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     В заявлении ___________________________________________________ сообщил

                         (фамилия, инициалы заявителя)

следующее: _________________________________________________________________

                (излагается содержание заявления о преступлении)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

                                               ___________________

                                               (подпись заявителя)

     Протокол прочитан _____________________________________________________

                          (лично или вслух лицом, принявшим заявление)

     Заявление с  моих  слов записано ______________________________________

                                           (правильно, неправильно)

     Замечания к протоколу__________________________________________________

                    (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

____________________________________________________________________________

                                                  ___________________

                                                  (подпись заявителя)

                                 ____________________________________

                                 (подпись лица, принявшего заявление)